Парагисиальная электрокардиостимуляция как оптимальный метод коррекции брадиаритмий

В научно-медицинском издании "Национальная Ассоциация Ученых"в №46 за 2019 г. опубликована статья, которая может представлять интерес для научного сообщества аритмологов.

Парагисиальная электрокардиостимуляция как оптимальный метод коррекции брадиаритмий

Авторы: Якубов А.А., Кадирова Ф.Ш.

Аннотация публикации представлена ниже.

Несмотря на полувековую историю электрокардиостимуляции, которая вошла в клиническую практику как основной метод лечения брадиаритмий, имеет не решенные вопросы, в частности выбор оптимальной позиции электрода для стимуляции камер сердца [3, с. 75-80; 14, с. 90- 91]. Электрокардиостимуляция в области межжелудочковой перегородки особенно в парагисиальной области или области пучка Гиса является более естественней со стороны анатомофизиологического строения сердца, чем стимуляция верхушки правого желудочка. Прогрессирование нестабильных форм стенокардии с последующим развитием диастолической дисфункции и развития хронической сердечной недостаточности способствует возникновению фибрилляции предсердия и способствует развитию межжелудочковой диссинхронии [2, с.5-10; 3, с.75- 80; 5, с. 34-36; 6,14, Р. 25-232;16, Р. 184-187; 18, Р. 1033-1039; 19, Р. 353-358; 24, Р. 594-600].

Ранее наиболее удобным местом стимуляции рассматривалась верхушка правого желудочка и при отсутствии стабильности как альтернатива имплантации левожелудочкового электрода представляла собой значительно проблемной. Хотя стимуляция верхушки правого желудочка является эффективным методом защиты от клинически значимых брадиаритмий, приводит в последующем к значительным отрицательным инотропным эффектам и долговременным нарушениям функции миокарда[2, с.5-10]. При экспериментальных исследованиях на сердце собак было показано, что длительная стимуляция желудочков вызывает гистологические нарушения и истончение стенки миокарда в области активации [7, с.83;13, P.1077; 20, Р.1045-1-53], так как стимуляция приводила к нарушению региональной перфузии и к уменьшению кровотока, потребления кислорода в области проведённой стимуляции[9, Р.481-496; 14, Р.225-232; 21, Р. 300-308]. А. Киркутис, А.Повилюнас (2007 г.) доказали, что относительное преимущество предсердной стимуляции над двух камерной у пациентов с дисфункцией синусного узла, обусловлено побочными эффектами асинхронной электрической активации левого желудочка под воздействием стимуляции верхушки правого желудочка, и может быть выраженным в значительно большей степени у пациентов со сниженной функцией левого желудочка и сердечной недостаточностью.

Эпимиокардиальный способ прямой стимуляции пучка Гиса был описан Scherlag и соавт. в 1968 г. В 1992 г. Karpawich и соавт. описали способ постоянной стимуляции пучка Гиса на открытом сердце собаки, при котором специально разработанный электрод с поверхностной спиралью проводился через интродьюсер, введенный способом кардиотомии в область правого предсердия, который устанавливался в перегородку над трехстворчатым клапаном. Deshmuck и соавт. в 2000 г. показали возможность 12 Национальная ассоциация ученых (НАУ) # 46, 2019 постоянной селективной стимуляции желудочков через пучок Гиса [10, Р.869-877]. Стимуляция данной областиспособствует к возникновению желудочковых сокращений, близких к естественным, что позволяет избежать асинхронности сокращения желудочков, возникающей при непосредственной стимуляции в любой другой области [11, Р. 862-870].

Парагисиальная желудочковая стимуляция имеет отрицательные моменты, требующие своего разрешения. Одним из важныхотрицательных моментов является более высокий порог стимуляции, чем при стимуляции других областей сложности размещения и фиксации стимулирующего электрода на достаточно малой площади в несколько квадратных миллиметров. По литературным данным, для оценки локализации пучка Гиса, во время имплантации чаще всего используется дополнительный многополярный диагностический электрод, который вводится через бедренную вену и размещается в области пучка Гиса.

Данная методика использовалась в случае, когда планировалось проведение аблации АВ узла для достижения полной АВ блокады [2, с. 5-10]. Результаты исследований показали, что диагностический электрод иногда перекрывает зону пучка Гиса и задерживает фиксацию электрода для постоянной стимуляции, часто приводящие к повторным попыткам фиксации. Проводимая процедура является возможностью осуществления непосредственной стимуляции с узкими комплексами QRS в кратчайший период времени для определения точки постоянной стимуляции с захватом системы Гис-Пуркинье. По достижении точки, когда определялась постоянная стимуляция с узкими комплексами QRS, они могли произвести фиксацию электрода. Все выше описанное способствовало сокращению продолжительности процедуры.

Продолжительность процедуры до достижения эффективной непосредственной стимуляции желудочков в парагисиальной области составила 1,5±0,5 часа при стимуляции как в режиме VVI, так и в режиме DDD. Длительность рентгеновского облучения, необходимого для расположения желудочкового электрода составляла от 46 с до 25 мин. При стимуляции желудочков в парагисиальной области в большинстве случаев дистальный конец электрода фиксировался на предсердно-желудочковой перегородке выше кольца трехстворчатого клапана. В этом случае продолжительность стимулированного комплекса QRS минимальна, а по морфологии наиболее близка к естественной. Иногда порог стимуляции, при ее проведении выше кольца трехстворчатого клапана слишком высок, могут наблюдаться сложности при фиксации электрода в случаях, когда правое предсердие расширено или имеется недостаточность трехстворчатого клапана высокой степени регургитации, также могут встречаться поражения дистальных участков пучка Гиса [15]. В практике при стимуляции в данной области комплекс QRS становится более широким, чем естественный комплекс с появлением псевдо дельта-волны, а продолжительность комплекса QRS сохраняется в пределах до 130 мс, ось комплекса QRS всегда остается в нормальных пределах.При проведении непосредственной стимуляции на электроде может быть зарегистрирована четкая картина пучка Гиса, пиковый интервал His-QRS остается равным интервалу стимулированному комплексу QRS.

Уширение комплекса QRS может объясняться возбуждением мышц парагисиальной области во время стимуляции. Такое же уширение отмечается во время периода наблюдения у пациентов с наиболее узкими (до 110 мс) стимулированными комплексами QRS в раннем послеоперационном периоде. Deshmuck и соавт. в статье, опубликованной в 2000 г., привели те же наблюдения и не отметили отрицательных эффектов такого уширения комплекса QRS. Во время периода наблюдения подобный эффект наблюдался у 12 пациентов (25%) [8, Р.1-8]. При АВ блокаде высоких степеней, порой не представляется возможным зарегистрировать потенциалы пучка Гиса. В этом случае в качестве главных критериев правильности расположения электрода используется возможность проведения стимуляции с узкими комплексами QRS и интервалом стимул-QRS 40 мс или менее.

Таким образом, парагисиальная область является возможной, или даже оптимальной, локализацией электрода для проведения стимуляции при лечении пациентов с АВ блокадой. Узкая или нормальная морфология зубца QRS может быть получена при помощи непосредственной стимуляции парагисиальной области в пределах приемлемых значений порога захвата и чувствительности, а также сопротивления стимуляции.

Публикация на сайте издания

Национальная Ассоциация Ученых: https://national-science.ru/%d0%bf%d0%b0%d1%80%d0%b0%d0%b3%d0%b8%d1%81%d0%b8%d0%b0%d0%bb%d1%8c%d0%bd%d0%b0%d1%8f-%d1%8d%d0%bb%d0%b5%d0%ba%d1%82%d1%80%d0%be%d0%ba%d0%b0%d1%80%d0%b4%d0%b8%d0%be%d1%81%d1%82%d0%b8%d0%bc%d1%83%d0%bb/

Полная публикация на портале

Евразийской аритмологической ассоциации: готовится к публикации