ISCHEMIA – крупнейшее в истории рандомизированное исследование по стабильной ишемической болезни сердца. Исходные характеристики включенных пациентов на примере российского центра

Современные рекомендации указывают на  целесообразность выполнения коронарной реваскуляризации при стабильной ишемической болезни сердца (ИБС) при наличии лимитирующих ишемичеcких симптомов на фоне оптимальной медикаментозной терапии (ОМТ), коронарной анатомии высокого риска, стресстеста высокого риска [1–4]. В то же время показания к коронарной реваскуляризации при стабильной форме ИБС, приведенные в действующих международных рекомендациях, во многом базируются на полученных более 30 лет назад данных наблюдательных исследований.

Данные более современных исследований не полностью подтверждают сформулированные выше показания к реваcкуляризации, а их результаты трактуются иногда прямо противоположно [5, 6]. В результате, в отношении целесообразности коронарной реваскуляризации у пациента, находящегося в стабильном состояии, существует разногласие, что приводит к значительным затруднениям на практике. Крупнейшее многоцентровое международное рандомизированное исследование ISCHEMIA (NCT01471522) призвано ответить на  вопрос об  оптимальной стратегии реваскуляризации при  стабильной форме ИБС на современном этапе.

Анализ исходных характеристик пациентов, включаемых в это важнейшее исследование, позволяет провести сравнение с параметрами участников аналогичных исследований, выполнявшихся ранее, и в  определенной мере судить о  репрезентативности результатов, которые будут получены. В настоящей работе дан краткий обзор исследования ISCHEMIA и проанализированы важнейшие исходные характеристики включаемых пациентов на примере одного российского центра.

Материал и методы

Все пациенты при включении в исследование подписывают информированное согласие. Ключевым критерием включения в  исследование ISCHEMIA служит наличие положительного стресс-теста с умеренным или высоким риском [7]. В нашем центре таковым служит результат стресс-эхокардиографии (стресс-ЭхоКГ) с  физической нагрузкой на велоэргометре – стандартном или с выполнением нагрузки в положении лежа. После подтверждения стресс-индуцируемой ишемии пациентам с расчетной скоростью клубочковой фильтрации более 60 мл / мин / 1,73 м2 по MDRD выполняется компьютерная томографическая коронарография (КТКГ).

Исследование должно продемонстрировать наличие обструктивной формы ИБС – стеноза более 50 % хотя бы в одной магистральной артерии, кроме ствола левой коронарной артерии (критерий исключения). Данные КТКГ анализируются в центральной лаборатории и лечащему врачу не раскрываются. Затем пациента рандомизируют в группу консервативной или инвазивной терапии. Пациентам инвазивной группы выполняются коронарография и  реваскуляризация методом чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) или коронарного шунтирования (КШ). Тип реваскуляризации определяется стандартным образом – по коронарной анатомии, операционному риску, коморбидности, с  учетом предпочтений врача и  пациента. Планируемый срок наблюдения после рандомизации – в среднем 4 года. В обеих группах проводится ОМТ, имеющая целью максимально возможную коррекцию модифицируемых факторов риска (ФР) развития атеросклероза.

Целевыми показателями образа жизни и ОМТ в исследовании ISCHEMIA являются:

1. Прекращение курения.

2. Насыщенные жирные кислоты <7 % общей энергетической ценности рациона.

3. 30–60 мин аэробной физической нагрузки 5–7 дней в неделю.

4. Лекарственная терапия – 100 % приверженность.

5. Контроль артериального давления  – АД (140 / 90, 130 / 80 мм рт. ст. при хронической почечной недостаточности / сахарном диабете – СД).

6. Липиды: холестерин (ХС) липопротеидов низкой плотности (ЛНП) <1,8 ммоль / л, ХС не-липопротеидов высокой плотности (ЛВП) <2,6 ммоль / л (если триглицериды  – ТГ >2,3 ммоль / л), общий холестерин (ОХС) / ХС ЛВП <4.

7. Снижение массы тела: индекс массы тела (ИМТ) при исходном 25–27,5 – до <25 кг / м2, при >27 кг / м2 – на 10 % от исходного.

8. При СД: уровень гликированного гемоглобина <8 (7%).

Основные критерии исключения: незащищенное поражение ствола левой коронарной артерии по данным КТКГ, клиническое прогрессирование, дестабилизация ИБС, стенокардия IV функционального класса (ФК), фракция выброса (ФВ) левого желудочка <35 %, анамнез коронарной реваскуляризации в течение последнего года, сердечная недостаточность III–IV ФК по NYHA.

Первичная цель исследования ISCHEMIA: определить, имеет ли первичная инвазивная стратегия (ЧКВ / КШ) в сочетании с OMT преимущество перед консервативной стратегией (только OMT) у пациентов со стабильной формой ИБС. Кумулятивная первичная конечная точка исследования – сердечно-сосудистая смерть и острый инфаркт миокарда. Основная вторичная конечная точка: качество жизни (по  выраженности стенокардии). Планируемый объем выборки: 5–6 тыс. пациентов. Статистическая обработка полученных данных проведена с применением пакета программ Statistica (версия 10.0). Проверка типа распределения количественных показателей проводилась с  использованием критерия Шапиро–Уилка.

Для  непрерывных переменных с  нормальным распределением были рассчитаны среднее значение и стандартное отклонение (M±SD), при отличии от нормального распределения, также для дискретных показателей – медиана и межквартильный размах – Me (IQR). Качественные переменные представлены в виде абсолютного и  относительного числа наблюдений. Сравнение количественных параметрических переменных между группами осуществлялось с помощью теста Стьюдента, непараметрических переменных – критерия Колмогорова–Смирнова. Для  сравнения качественных показателей был использован критерий χ2.

Читать полностью