Повышение нагрузки объемом при лечении острой правожелудочковой недостаточности на фоне инфаркта миокарда обоих желудочков

Введение. Сочетанное поражение миокарда правого илевого желудочков, как правило, происходит при проксимальных окклюзиях правой коронарной артерии. Инфаркт миокарда правого желудочка (ИМПЖ) осложняет течение нижних инфарктов миокарда (ИМ) в 30–50% случаев. При обширном поражении правого желудочка (ПЖ) снижается его сократимость и развивается острая правожелудочковая недостаточность (ОПЖН), характерной чертой которой является гиповолемия малого круга кровообращения [1–4].

Лечение острой ОПЖН направлено на увеличение возврата крови к левым камерам сердца и восстановление кровотока в инфарктзависимой артерии для сохранения жизнеспособного миокарда ПЖ. Для борьбы с гиповолемией малого круга проводят лечение, направленное, с одной стороны, на повышение сократимости ПЖ, с другой — на увеличение преднагрузки правого желудочека.

Повышение сократимости достигается применением инотропных препаратов, повышение преднагрузки — инфузией плазмоэкспандеров для повышения возврата кровик ПЖ и, как следствие, увеличения выброса крови в легочную артерию [3, 5]. Если режимы дозирования инотропных препаратов хорошо известны, то четких рекомендаций по объему вливаемой жидкости при ОПЖН в литературе нет.

Целью нашего исследования было выработать оптимальные значения давления заклинивания легочной артерии, к которым необходимо стремиться при проведении инфузионной терапии, под контролем параметров центральной гемодинамики, а также сопоставить объем инфузии с оптимальными значениями ДЗЛА. Материалы и методы.

В исследование были включены 42 пациента (27 мужчин и15 женщин) с ИМ нижней стенки ЛЖ и ИМПЖ, осложненного ОПЖН. Все больные поступали в отделение реанимации и интенсивной терапии в первые 24 часа от начала заболевания. Средний возраст больных составил 68,1±1,2 лет. К признакам острой правожелудочковой недостаточности относили артериальную гипотензию с систолическим артериальным давлением (АД) менее 90 мм рт. ст., сопровождающуюся признаками застоя в большом круге кровообращения (увеличение печени, набухание шейных вен) при отсутствии застойных явлений в легких на фоне признаков ИМПЖ (элевация сегмента ST на электрокардиограмме в отведениях V3R и V4R, нарушения кинетики миокарда правого желудочка).

В течение всего исследования убольных инвазивным способом мониторировали давление в легочной артерии (ДЛА), давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА) и центральное венозное давление (ЦВД). Для определения перфузии органов и тканей методом термодилюции определяли сердечный индекс (СИ). Клинически у больных оценивали частоту дыхания, частоту сердечных сокращений (ЧСС), систолическое АД, диастолическое АД.

Кроме стандартной антитромботической терапии острого коронарного синдрома со стойкой элевацией сегмента ST и оксигенотерапии всем больным назначали лечение добутамином в дозе от 2,5 до 10 мкг/кг×мин и проводили инфузионную терапию. Дляинфузии использовали полиглюкин. Препарат вводили внутривенно через кубитальную или подключичную вены с помощью перистальтической инфузионной помпы со скоростью 300 мл/час. СИ и ЦВД определяли исходно, при достижении ДЗЛА 14 мм рт. ст. и при его увеличении во время введения полиглюкина на каждые 2ммрт.ст.

Инфузию прекращали либо по достижении сердечного индекса 3,0 л/мин×м2, либо до появления признаков нецелесообразности дальнейшего введения препарата (отсутствие прироста СИ при повышении ДЗЛА). Показанием к прекращению введения полиглюкина также считали повышение ДЗЛА до 20 мм рт. ст.

В качестве основной шкалы, по которой проводили оценку введения жидкости, выбрали ДЗЛА вследствие эквивалентности значений ДЗЛА и конечного диастолического давления левого желудочка (КДДЛЖ). 

Читать публикацию полностью